Asuhan keperawatan NEPROLITHIASIS

NEPROLITHIASIS

A.    Pendahuluan

Urolithiasis adalah terdapatnya batu di saluran urinary (traktus urinarius).  Neprolithiasis: batu yang terbentuk di paremkim ginjal.  Ureterolithiasis: terbentuknya batu di ureter.  Batu yang terbentuk dapat ditemukan disetiap bagian ginjal sampai ke kandung kemih dan uretra dan ukurannya sangat bervariasi dari deposit granuler yang kecil yang disebut pasir atau kerikil, sampai batu sebesar kandung kemih yang berwarna oranye.  Perbedaan letak batu akan berpengaruh pada keluhan penderita dan tanda/gejala yang menyertainya.

B.     Etiologi

Batu terbentuk di traktus urinarius ketika konsertrasi substansi tertentu seperti Ca oksalat,kalsium fosfat, dan asam urat meningkat.  Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi substansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal pencegah kristalisasi dalam urin.  Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup PH urine dan status cairan pasien. 

Faktor tertentu yang dapat mempengaruhi pembentukan batu, mencakup infeksi, satus urine, periode imobilitas (drainage batu yang lambat dan perubahan metabolisme kalsium). 

Selain itu ada beberapa teori yang ,membahas tentang proses pembentukan batu yaitu:

a.       Teori inti (nucleus): kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal pada urine yang sudah mengalami supersaturasi.

b.      Teori matriks: matriks organik yang berasal dari serum dan protein urine memberikan kemungkinan pengendapan kristal.

c.       Teori inhibitor kristalisasi: beberapa substansi dalam urine menghambat terjadinya kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya kristalisasi.

Pembentukan batu membutuhkan supersaturasi dimana supersaturasi ini tergantung dari PH urine, kekuatan ion, konsentrasi cairan dan pembentukan kompleks. 

Batu kalsium dapat diakibatkan oleh:

-          Hiperkalsiuria abortif: gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya absorbsi khusus yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroid.

-          Hiperkal siuria renalis: kebocoran pada ginjal

Batu oksalat dapat disebabkan oleh:

-          Primer autosomal resesif

-          Ingesti-inhalasi: Vitamin C, ethylenglicol, methoxyflurane, anestesi.

-          Hiperoksaloria: inflamasi saluran cerna, reseksi usus halus, by pass jejenoikal, sindrom malabsorbsi

Batu asam urat disebabkan oleh:

-          Makanan yang banyak mengandung purin

-          Pemberian sitostatik pada pengobatan neoplasma

-          Dehidrasi kronis

-          Obat: tiazid, lazik, salisilat

Batu sturvit biasanya mengacu pada riwayat infeksi, terbentuk pada urin yang kaya ammonia alkali persisten akibat UTI kronik.  Batu sistin terjadi terutama pada beberapa pasien yang mengalami defek absorbsi sistin. 

Namun demikian pada banyak paisen mungkin tidak ditemukan penyebabnya.  Batu di saluran kemih juga dapat terjadi pada penyakit inflamasi usus dan pengobatan dengan antasida, diamox, laksatif, aspirin.

C.    Manifestasi klinis

Manifestasi klinis adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan edema.  Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal.  Infeksi (peilonefritis & cystitis yang disertai menggigil, demam dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus.  Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun secara fungsional perlahan-lahan merusak unit fungsional ginjal dan nyeri luar biasa dan tak nyaman.

Batu di piala ginjal mungkin berkaitan dengan sakit yang dalam dan terus menerus di CVA (costa vertebral angle). Hematuria dan piuria jarang.  Nyeri yang berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita kebawah mendekati kandung kemih, sedang pada pria mendekati testis.  Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan di seluruh area kostovertebral dan muncul mual dan muntah, maka pasien sedang mengalami kolik renal.  Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat terjadi.

Batu yang terjebak di ureter, menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa.  Pasien sering merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu.  Umumnya batu diameter < 0,5-1 cm keluar spontan.

Batu ureter dapat pula tetap tinggal di ureter hanya ditemukan nyeri tekan.  Nyeri letak atau tak ditemukan nyeri sama sekali dan tetep tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan hidroureter yang asimtomatik (obstruksi kronik).  Tidak jarang terjadi kematian yang didahului oleh kolik.  Bila obstruksi berlanjut, maka kelanjutan dari kelainan ini adalah hidronefrosis dengan atau tanpa piolonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum.

Batu yang terjebak di vesika biasanya menyebabkan gejal iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinariun dan hematuria.  Jika batu menyebabkan onstruksi pada leher kandung kemih, akan terjadi retensi urin.  Jika infeksi berhubungan dengan adanya batu maka dapat terjadi sepsis.

Batu uretra biasanya berasal dari batu vesika yang terbawa saluran kemih saat miksi, tetapi tersangkut di tempat yang agak lebar.  Gejala yang umum: sewaktu miksi tiba-tiba terhenti, menetes, nyeri.  Penyulitnya adalah vesikal, abses, fistel proksimal dan uremia, karena obstruksi urine.

D.    Evaluasi diagnistik

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis,perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi jalan kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal

a.       Pemeriksaan radiologik

-          Foto polos: untuk mengetahui letak batu terutama yang radiopak

-          Foto pielografi intravena: memperjelas batu radiolusen efek

-          Pielografi retrograd, dilakukan bila ginjal yang obstruksi mengandung batu tak berfungsi sehingga kontras tak muncul.

b.      Renogram: Untuk menentukan faal ginjal/faal setiap ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau obstruksi ureter bilateral.

c.       USG ginjal: untuk mengetahui hidronefrosis                                                            

d.      Pemeriksaan air kemih

-          Mikroskopik-endapan

-          Biakan

-          Sensitifitas kuman

e.       Faal ginjal:

-          Ureum

-          Creatinin

-          elektrolit

f.       Analisis batu

g.      Pemeriksaan kelainan metabolik

h.      Pielografi intravena (IVP) memperlihatkan gambaran menyeluruh dari ginjal, ureter dan vesika urinaria.  Indikasi pielografi intravena adalah:

-          Untuk menilai ukuran dan bentuk ginjal

-          Untuk mengetahui adanya infeksi traktus urinarius yang berulang

-          Untuk mendeteksi dan nelokalisasi batu

-          Untuk mengevaluasi dugaan obstruksi traktus urinarius

-          Untuk mengevaluasi penyebab hematuria.

E.     Penyulit/komplikasi

-          Obstruksi

-          Infeksi sekunder

-          Iritasi yang berkepanjangan → keganasan

Akibat obstruksi di ginjal dan ureter dapat terjadi hidronefritis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena.  Bila pada kedua ginjal terkena maka akan timbul uremia karena gagal ginjal.

F.     Penanggulangan/penatalaksanaan

Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas, sehingga bukan hanya mengeluarkan batu saja, tetapi harus disertai dengan penyembuhan penyakit batu atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan.

Indikasi pengeluaran batu saluran kemih:

-          Obstruksi jalan kemih

-          Infeksi

-          Nyeri menetap/berulang

-          Batu yang kemungkinan menyebabkan infeksi dan obstruksi

-          Batu metabolok yang tumbuh cepat.

Penanganannya berupa terapi medik dan simptomatik atau dengan bahan pelarut.  Dapat pula dengan pembedahan atau pembedahan yang kurang invatif (misal: nefrostomi perkutan) atau tanpa pembedahan (misal: eswl/litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal →menghancurkan batu di kaliks ginjal)

-          Terapi medik/simptimatik:

§      diberikan obat untuk melarutkan batu

§      obat anti nyeri

§      pemberian diuretik untuk mendorong keluarnya batu

-          Pelarutan: batu yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat, dilarutkan dengan pelarut solutin G

-          Litotripsi

-          Pembedahan:

Pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan mode utama.  Namun demikian saat ini bedah dilakukan hanya pada 1-2% pasien.  Intervensi bedah diindikasikan jika batu tersebut tidak berespon terhadap bentuk penanganan lain.  Ini juga dilakukan untuk mengoreksi setiap abnormalitas anatomik dalam ginjal untuk memperbaiki drainase urin.

Jenis pembedahan yang dilakukan antara lain:

§      Pielolititomi: jika batu berada di piala ginjal

§      Nefrotomi: bila batu terletak di dalam ginjal atau nefrektomi

§      Ureterolitotomi: bila batu berada dalam ureter

§      Sistolitotomi: jika batu berada di kandung kemih

PROSES KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

-          Pengkajian nyeri: lokasi, durasi

-          Mual, muntah

-          Diare

-          Distensi abdomen

-          Tanda infeksi (UTI): menggigil, demam, disuria, sering berkemih

-          Tanda obstruksi:

§      Berkemih dengan jumlah urin sedikit

§      Oliguria

§      anuria

-          Hematuria

-          Riwayat: adanya batu dalam keluarga, kanker, gangguan sumsum tulang, diit tinggi kalsium/purin

-          Riwatat dehidrasi, imobilisasi lama, infeksi

-          Faktor pencetus kolik

-          Pengetahuan tentang batu saluran kemih.

-          Respon emosi: cemas

B.     Diagnosa yang mungkin muncul

Diagnosa preoperasi

1.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

2.      Nyeri akut berhubungan dengan peradangan sekunder terhadap iritasi batu dan spasme otot polos

3.      Resiko infeksi berhubungan dengan statis urine dan adanya benda asing

4.      Resiko injuri berhubungan dengan resiko obstruksi urine

5.      Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan, krisis situasional

Diagnosa postoperasi:

1.      Nyeri akut berhubungan dengan post pembedahan (agen injuri: mekanik)

2.      Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

3.      Defisit self care

4.      PK perdarahan