ASUHAN KEPERAWATAN PADA CVA

BAB I

KONSEP DASAR

A.  Pengertian

                  CVA atau stroke merupakan salah satu manifestasi neurologi yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak (Depkes, 1995).

                  Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan merupakan satu gangguan neurologik pokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologik pada pembuluh darah serebral misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar, misalnya arterosklerosis arteritis trauma aneurisma dan kelainan perkembangan (Price, 1995).

B.  Etiologi

Penyebab utamanya dari stroke diurutkan dari yag paling penting adalah arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan srebral dan ruptur aneurisme sekular.

Stroke  biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak di dalam darah, DM atau penyakit vasculer perifer (Price, 1995).

Menurut etiologinya stroke dapat dibagi menjadi :

1.   Stroke trombotik

                  Terjadi akibat oklusi aliran darah biasanya karena arterosklerosis berat.

2.   Stroke embolik

                  Berkembang sebagai akibat adanya oklusi oleh suatu embolus yang terbentuk di luar otak. Sumber embolus yang menyebabkan penyakit ini adalah termasuk jantung sebelah infark miokardium atau fibrasi atrium, arteri karotis, komunis atau aorta.

3.   Stroke hemoragik

                  Terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemik dari hipoksia di daerah hilir, penyebab hemoragik antara lain ialah hipertensi, pecahnya aneurisma, malforasi arterio venas / MAV (Corwin, 2001).

Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke antara lain :

1.      Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

2.      Penyakit cardiovaskuler (embolisme serebral, mungkin berasal dari jantung).

3.      Kadar hematokrit normal tinggi (berhubungan dengan infark, serebral)

4.      Diabetes

5.      Kontrasepsi oral peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun.

C.  Manifestasi Klinis

                  Manifestasi klinis CVA atau stroke adalah kehilangan motorik disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada otak yang berlawanan, hemparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada awal stroke biasanya paralisis menurunnya reflek tendon dalam, kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, kerusakan kognitif dan efek psikologis, disfungsi kandung kemih (Smeltzer, 2002 : 213).

D.  Pathofisiologi

                  Menurut Barbara C. Long (1996) otak sangat tergantung pada O₂ dan tidak mempunyai cadangan O₂, metabolisme di otak segera mengalami perubahan perfusi otak, kematian sel atau jaringan dan kerusakan permanen (secara neuromuskuler), iskemi dalam waktu lama berakibat infark otak yang disertai odema otak, sedang iskhemi dalam waktu singkat < 10-15menit menyebabkan defisit sementara.

E.  Pemeriksaan Penunjang

1.   Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.

2.   CT Scan       :    memperlihatkan adanya oedem

3.   MRI             :    mewujudkan daerah yang mengalami infark

4.   Penilaian kekuatan otot

5.   EEG             :    mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak.

F.   Penatalaksanaan

                  Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip.

      Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah :

1.   Penanganan suportif imun

a.   Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.

b.   Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.

c.   Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.

2.   Meningkatkan darah cerebral

a.   Elevasi tekanan darah

b.   Intervensi bedah

c.   Ekspansi volume intra vaskuler

d.   Anti koagulan

e.   Pengontrolan tekanan intrakranial

f.    Obat anti edema serebri steroid

g.   Proteksi cerebral (barbitura)

Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang digunakan :

1.   Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)

2.   Obat anti koagulasi : heparin

3.   Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)

4.   Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)

Tindakan keperawatan

1.   Bantu agar jalan nafas tetap terbuka (membersihkan mulut dari ludah dan lendir agar jalan nafas tetap lancar).

2.   Pantau balance cairan.

3.   Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap anggota gerak secara pasif seluas geraknya.

4.   Berikan pengaman pada tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.

G.  Pathway dan Masalah Keperawatan

H.   Intervensi

1.   Dx. I

      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral

Intervensi	Rasionalisasi
-       Tentukan faktor yang berhubungan dengan penurunan perfusi serebral dan terjadinya peningkatan TIK	Kegagalan memperbaiki setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan pasien harus dipindahkan ke ICU untuk melakukan pemantauan peningkatan TIK
-       Pantau status neurologis dan bandingkan dengan keadaan normalnya atau standart	Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui lokasi, luas dan kerusakan SSP (sistem saraf pusat) dapat menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadi trombosis CVS baru.
-       Pantau tanda-tanda vital seperti catat: adanya hipertensi atau hipotensi bandingkan tekanan darah yang terbaca pada ke-2 lengan	Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan atau trauma serebral pada daerah vasomotor otak, hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus
-       Frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya mur-mur	Perubahan terutama adanya gradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak
-       Catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang atau kedalaman persepsi	Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan  keamanan yang harus mendapat perhatian
-       Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral)	Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi atau perfusi serebral
-       Berikan oksigen sesuai indikasi	Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat atau terbentuknya edema

2.   Dx. II.

      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parestesia,, paralisis hipotonik, kerusakan kognitif.

Intervensi	Rasionalisasi
-       Ubah posisi minimal 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika memungkikan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu	Menurunkan resiko terjadinya trauma atau iskhemia jaringan, daerah yang terkena mengalami perburukan atau sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan dekubitus
-       Mulailah melakukan ROM pada semua ekstremitas saat masuk, anjurkan melakukan latihan seperti meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan kaki atau telapak	Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur menurunkan resiko terjadinya hiper kalsiuria dan osteoporosis
-       Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tanagn serta tinggikan tanan dan kepala	Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku serta meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema
-       Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi dan pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan atau bantalan	Mempertahankan posisi fungsional dan mencegah rotasi eksternal pada pinggul
-       Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan pasien menggunakan kekuatan tangan	Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respons proprioseptik dan motorik
-       Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi	Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat
-       Berikan obat relaksasi otot, anti spasmodik sesuai indikasi, seperti: baklofen, dan trolen	Diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu

3.   Dx. III

      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan tonus atau kontrol otot, kerusakan sirkulasi serebral, disartria.

Intervensi	Rasionalisasi
-       Kaji tipe atau derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau kesulitan berbicara	Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi.
-       Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “buka mata” “tunjuk ke pintu”) ulangi dengan kata atau kalimat yang sederhana	Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik)
-       Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut	Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motoik seperti pasien mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya
-       Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien	Bermanfaat dalam menurunkan frustasi bila tergantung pada orang lain dan tidak dapat berkomunikai secara berarti
-       Anjurkan pengunjung atau orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi kepada pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga	Mengurangi isolasi sosial paseien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif
-       Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal pasien, seperti : pekerjaan, keluarga dan hobi	Meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan untuk ketrampilan
-       Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi penyakit : hindari “pembicaraan yang merendahkan” pada pasien atau membuat hal-hal yang menentang kebanggaan pasien	Kemampuan untuk merasakan harga diri, sebab kemampuan intelektual pasien seringkali tetap baik.

4.   Dx. IV

      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis, transmisi

Intervensi	Rasionalisasi
-       Lihat kembali proses patologis kondisi individual	Kesadaran akan tipe atau daerah yang terkena membantu dalma mengkaji atau mengantisipasi defisit spesifik dan perawatan
-       Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal, biarkan lampu menyala, letakkan benda dalam jangkauan lapang pengihatan yang normal	Pemberian pengenalan terhadap adanya orang atau benda membantu masalah persepsi, mencegah pasien dari terkejut.
-       Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan	Menurunkan atau membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan
-       Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul, posisi bagian tubuh atau otot, rasa persendian	Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan
-       Berikan stimulasi terhadap sentuhan	Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulasi
-       Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakan	Meningkatkan keamanan pasien yang menurunkan resiko terjadinya trauma
-       Bicara dengan tenang, perlahan, dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata	Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman, tindakan ini dapat membantu pasien untuk berkomunikasi.

5.   Dx. V

      Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan, kehilangan koordinasi otot.

Intervensi	Rasionalisasi
-       Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari	Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
-       Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri tapi beri bantuan sesuai kebutuhan	Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
-       Pertahankan dukungan, sikap yang tegas, beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya	Pasien memerlukan empati tetapi perlu untuk mengetahui pemberian asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten
-       Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya	Mungkin mengalami gangguan jika tidak dapat mengatakan kebutuhannya.
-       Sadari perilaku atau aktivitas impulsif karena gangguan  dalam mengambil keputusan	Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan untuk meningkatkan keamanan pasien
-       Beri obat supositoria dan pelunak feses	Dibutuhkan pada awal untuk membantu merangsang fungsi defekasi
-       Konsultasikan dengan ahli fisioterapi atau okupasi	Memberi bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN CVA HAEMORAGIC DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A.  Pengkajian

Tanggal pengkajian   :   28 April 2008                  Tanggal masuk : 28 April 2008

Jam pengkajian          :   11. 00 WIB

1.   Pengkajian awal / privacy survey (A, B, C)

a.   Airway maintenance

1)   Inspeksi / look (lihat)

      a)   Pernafasan : bernafas spontan dengan O₂ 3 liter.

      b)   Tingkat kesadaran secara kuantitatif : somnolen.

      c)   Tidak dapat bicara

      2)   Dengar / listen

            a)   Suara nafas vesikuler

b.   Breathing

      1)   Look/inspeksi/lihat

            a)   RR : 30 x/menit

            b)   Pola pernafasan : empat dan dangkal

            c)   Cappilbry refill (n : 2 detik) : normal

            d)   Warna kulit : normal

            e)   Pengembangan dada : simetris

      2)   Suara nafas : vesikuler

c.   Circulation

      1)   Tekanan darah   :   180/100 mmHg

            Nadi                  :   86 x/menit

            Suhu                  :   37,5 ^oC

      2)   Konjungtiva anemis

2.   Pengkajian dasar (secundary survey)

    a.   Identitas pasien

          1)   Nama                           :   Tn. A

          2)   Tanggal lahir               :   05 April 1947

          3)   Umur                           :   61 tahun

          4)   Jenis kelamin               :   Laki-laki

          5)   Alamat                        :   Jonotanon, Sumberlawang, Sragen

          6)   Suku                            :   Jawa

          7)   Agama                         :   Islam

          8)   Bangsa                        :   Indonesia

          9)   Pendidikan                  :   SD

          10) Pekerjaan                     :   Swasta

    b.   Identitas penanggung jawab

          1)   Nama                           :   Tn. S

          2)   Umur                           :   35 tahun

          3)   Jenis kelamin               :   Laki-laki

          4)   Suku                            :   Jawa

          5)   Bangsa                        :   Indonesia

          6)   Pendidikan                  :   SMA

          7)   Pekerjaan                     :   Swasta

          8)   Alamat                        :   Jonotanon, Sumberlawang, Sragen

          9)   Hub. dengan pasien    :   Anak kandung

3.   Keluhan utama

      Pasien tidak dapat bicara dengan tingkat kesadaran somnolen.

4.   Riwayat keperawatan

      a.   Riwayat keperawatan sekarang

                        Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh saat membawa kayu dari sawah, pasien langsung tidak bisa bicara, tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan setelah ± 30 menit. Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit PKU Muhammadiyah, dari pemeriksaan GCS didapat E₂V₁M₃ = 6. Pasien mendapatkan terapi obat Nicholin 250 mg secara IV, Kalnex 250 mg secara IV, neurolobin 3 ml secara DNP, terapi cairan Asering 500 ml.

      b.   Riwayat keperawatan dahulu

                        Pasien mempunyai penyakit Hipertensi selama 1 tahun, belum pernah mondok, pasien tidak punya riwayat penyakit Diabetes Mellitus.

      c.   Riwayat keperawatan keluarga

                        Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan penyakit menular.

5.   Pemeriksaan fisik

      a.   Keadaan umum lemah

      b.   Tingkat kesadaran : Samnolen

      c.   Tanda-tanda vital

            TD : 180/100 mmHg

            S    : 37^{5 o}C

            RR : 30 x/menit

            N   : 86 x/menit

d.   Kepala                       :   Rambut pendek, beruban, kulit kepala bersih.

e.   Mata                          :   Simetris, konjungtiva an anemis.

f.    Hidung                      :   Simetris, tidak ada polip.

g.   Telinga                      :   Simetris, tidak ada serumen.

h.   Mulut                        :   Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.

i.    Wajah                        :   Pucat

j.    Leher                         :   Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

k.   Dada

      Paru-paru       I          :   Pengembangan dada  kanan = kiri

                            P          :   Fremitus tidak teraba

                            P          :   Sonor

                            A         :   Vesikuler

      Jantung          I           :   Ictus cordis tidak tampak

                            P          :   Ictus cordis kuat angkat

                            P          :   Pekak

                            A         :   BJ I, II regular

      Abdomen :    I           :   Tidak ada lesi, permukaan dada dan perut sama

                            A         :   Peristaltik 10 x/menit

                            P          :   Tidak teraba massa

                            P          :   Tympani

l.    Ekstremitas  

      Atas                           :   Terpasang infus Assering 20 tpm pada tangan kiri, tidak ada oedem.

      Bawah                       :   Kesadaran pasien Somnolen sehingga ekstremitas tidak dapat bergerak, tidak ada oedem.

m.  Genita urinaria

      Pasien terpasang DC, genetalia bersih.    

n.   Kulit

      Terdapat bekas pengambilan sample darah pada tangan kiri tapi tidak nyeri.

o.   Pemeriksaan penunjang

      (belum diketahui)

p.   Program terapi

      Tanggal 28 April 2008

      1)   Injeksi Nicholin 250 mg        N   :

      2)   Injeksi Kalnex 250 mg          N   :

      3)   Neuroblon 3 ml/drip

      4)   Infus Assering 500 cc 20 tpm

6.   Data fokus

      a.   Data subyektif  :   -

      b.   Data obyektif   

            1)   Keadaan umum lemah

            2)   Kesadaran Samnolen

            3)   TD : 180/100 mmHg

                  S    : 37^{5 o}C

                  N   : 86 x/menit

                  RR : 30 x/menit

            4)   GCS : E₂V₁M₃ = 6

            5)   Terpasang O₂ 3 lpm

            6)   RR : 30 x/menit

            7)   Pernafasan cepat dan dangkal

B.  Analisa Data

No	Data Fokus	Etiologi	Problem
1.	DS   :   -   DO  :   -   Keadaan umum lemah             -   Kesadaran Samnolen       -   TD   : 180/100 mmHg           S      : 375 oC           N     : 86 x/menit           RR   : 30 x/menit           GCS : E2V1M3 = 6	Gangguan perfusi jaringan	Perdarahan serebri
2	DS   :   - DO  :   -   Terpasang O2 3 lpm             -   Sesak nafas             -   RR : 30 x/menit             -   Pernafasan cepat dan dangkal	Ketidakefektifan pola nafas	Penurunan suplai O2

C.  Diagnosa Keperawatan

      1.   Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan serebri.

      2.   Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai O₂.

D.  Intervensi

1.   Dx. I

Tujuan   :   Pasien tidak terjadi gangguan perfusi jaringan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam.

Kriteria hasil : 

a.       Tanda-tanda vital

b.      Kesadaran composmentis

c.       GCS normal E₄V₅M₆

Intervensi :

a.       Observasi tingkat kesadaran

b.      Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

c.       Posisikan kepala pasien elevasi 30^o.

d.      Kolaborasi pemberian obat

2.   Dx. II

Tujuan   :   Pola nafas pasien normal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam.

Kriteria hasil : 

a.   Pola nafas normal (1b – 24 x/menit)

b.   Tidak sesak nafas

Intervensi :

a.       Observasi pola nafas pasien

b.      Posisikan pasien semi fowler

c.       Berikan O₂ sesuai advis dokter.

E.  Implementasi

Hari/tgl/jam	Dx	Implementasi	Respon	Ttd
Senin 28-04-2008 11.15	I	-      Mengobservasi TTV -      Mengobservasi tingkat kesadaran -      Mengobservasi GCS -      Memberikan terapi cairan (infus assering 500 cc) -      Memberikan terapi obat Nicolin 250 mg IV Kalnex 250 mg IV Neurobion 3 ml/drip -      Melakukan pemeriksaan EKG -      Melakukan pemasangan DC	Keadaan umum lemah TD : 180/100 mmHg N   : 86 x/menit Rr  : 30 x/menit S    : 37,5°C Kesadaran Somnolen E2V1M3 Infus masuk Obat masuk - Urin keluar 50 cc
Senin, 28-04-2008 11.30	II	-      Mengkaji pola nafas pasien -      Memberikan posisi semi fowler -      Memberikan terapi O2  3 lpm	RR : 30 x/menit, nafas cepat dan dangkal Pasien tampak tenang Pasien sesak nafas

F.   Evaluasi

Tgl/hari/jam	Dx	Evaluasi	TTD
Senin, 28 April 2008 12.00	I	S   :  - O   :  Keadaan umum lemah, kesadaran Samnolen, E2V1M3 A   :  Masalah perfusi jaringan belum teratasi P   :  Intervensi dilanjutkan ;         -   Observasi tingkat kesadaran         -   Observasi keadaan umum pasien dan TTV
Senin, 28 April 2008 12.00	II	S   :  - O   :  RR 26 x/menit, pernafasan cepat dan dangkal A   :  Masalah pola nafas teratasi sebagian P   :  Intervensi dilanjutkan ;         -   Observasi pola nafas         -   Berikan O2 sesuai advis dokter